La transmission verticale (de la mère à l’enfant) du VIH, de la syphilis et du virus de l’hépatite B (VHB) contribue à une morbidité et à une mortalité toutes deux importantes dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (PRITI) et son élimination fait l’objet d’une approche intégrée. Cet objectif de « triple élimination » s’appuie sur des données probantes démontrant que le rapprochement entre les interventions en matière de VIH et les services relatifs aux autres infections sexuellement transmissibles, y compris la syphilis et le VHB, améliore l’adoption et optimise l’utilisation de ressources limitées. Les trois maladies partagent également de nombreuses caractéristiques, notamment leur épidémiologie, les voies de transmission et les interventions essentielles pour y faire face. Dans les régions où la maladie de chagas est endémique, la triple élimination est élargie pour inclure la maladie de Chagas congénitale (« EMTCT Plus »).
Malgré les effets potentiellement importants de l’élimination de la transmission verticale (de la mère à l’enfant) sur la santé mondiale, les progrès ont été lents et les gains obtenus en matière de réduction de la transmission verticale du VIH n’ont pas été répliqués concernant la syphilis, le VHB ou la maladie de Chagas. En outre, une expérience limitée a été documentée en ce qui concerne les stratégies optimales d’intégration des services. Le nombre de nouvelles infections néonatales par le VHB est globalement resté le même à travers le monde, malgré l’importante réduction des infections infantiles par la vaccination. Les infections chroniques par le VHB causent environ 820 000 décès liés au VHB chaque année et la transmission pendant l’accouchement et la petite enfance sont les points de mesure les plus courants de l’infection. À l’échelle mondiale, on estimait à 1 million le nombre de femmes enceintes infectées par la syphilis en 2016, contribuant à environ 661 000 cas de syphilis congénitale et à 355 000 issues de grossesse défavorables, dont plus de 200 000 décès fœtaux et néonatals précoces, faisant de la syphilis congénitale la deuxième cause de mortinatalité évitable et une cause plus importante de mortalité infantile mondiale que le VIH. On estime que la transmission verticale est responsable d’environ 9 000 nouveaux cas de maladie de Chagas chaque année chez les nouveau-nés en Amérique latine, malgré les efforts croissants de plaidoyer. Enfin, malgré la réussite notable de la prévention de la transmission verticale du VIH, les progrès étaient variables et la couverture du traitement antirétroviral maternel a stagné. On estime que 740 enfants ont été infectés par le VIH chaque jour en 2022, dont près de 85 % vivent en Afrique subsaharienne.
Bien que des outils et des interventions soient disponibles, leur utilisation et leur mise en œuvre présentent d’importantes lacunes. Auparavant, le dépistage de la syphilis dépendait de tests complexes en laboratoire qui en limitaient l’accès. Parmi les issues de grossesse défavorables dans le monde lié à l’infection par la syphilis maternelle, 57 % sont survenus chez des femmes enceintes ayant suivi des soins prénatals, mais n’ayant pas fait l’objet d’un dépistage de la syphilis. Le dépistage de l’hépatite B en soins prénatals est encore plus faible, avec une couverture de dépistage inférieure à 20 %. Les tests de diagnostic rapide (TDR) nouvellement disponibles et sous-utilisés peuvent élargir rapidement la couverture des tests. Ces tests, y compris les TDR simples et doubles du VIH/syphilis et les TDR de l’antigène de surface de l’hépatite B (AgHBs), ainsi que les diagnostics moléculaires le cas échéant (par exemple, le diagnostic précoce du VIH chez le nourrisson, les tests ADN du VHB), peuvent détecter et confirmer les infections pendant la grossesse et l’allaitement et favoriser le lien avec les soins, y compris les conseils et le suivi. Les récentes garanties de volume pour les TDR combinés VIH/syphilis à des prix abordables pourraient être exploitées dans le cadre des efforts visant à favoriser l’adoption.[1]
Les interventions de prise en charge de la syphilis et de l’hépatite B pendant la grossesse sont sûres et efficaces. Dans certains cas, des obstacles à l’approvisionnement et à l’accouchement en limitent toutefois l’accès. La syphilis congénitale peut être évitée avec une dose de benzathine pénicilline G (BPG) injectable, mais une base d’approvisionnement limitée a déclenché des pénuries mondiales périodiques et prolongées, y compris en 2023. Le marché fragile est également entravé par des problèmes de qualité, de faibles marges, une demande fragmentée et des problèmes d’approvisionnement et de livraison au niveau des pays. Concernant l’hépatite B, le nombre limité de fabricants de TDR de l’AgHBs dont la qualité est assurée implique également des problèmes de sécurité d’approvisionnement. Quant au traitement, malgré la disponibilité du fumarate de ténofovir disoproxil (TDF), l’accès au TDF générique abordable est souvent limité pour les patients qui en ont besoin pour la prophylaxie antivirale contre le VHB, et la prévision de la demande tend à se concentrer exclusivement sur les patients séropositifs. Les récents accords de tarification avec les fabricants de TDF offrent des possibilités d’élargissement de l’accès et peuvent être mis à profit pour surmonter l’obstacle de l’accessibilité financière.[2]
La dose de naissance du vaccin contre l’hépatite B est un autre élément essentiel pour éliminer la transmission verticale du VHB, et constitue la stratégie de prévention la plus efficace. Cependant, la couverture est très variable, et inférieure à 10 % en Afrique. Bien que le vaccin soit peu coûteux, il présente des défis logistiques importants. Dans l’idéal, il doit être administré dans les 24 heures suivant la naissance, ce qui pose des difficultés dans les zones difficiles d’accès ou dans les pays où les naissances à domicile sont courantes. En 2023, le conseil d’administration de Gavi, l’Alliance du Vaccin, a approuvé le soutien à un programme d’introduction de la dose de naissance du vaccin contre l’hépatite B.[3] La priorité est donnée aux efforts de coordination avec cette initiative et de définition de modèles de mise en œuvre efficaces pour l’introduction de la dose de naissance du vaccin contre l’hépatite dans ces contextes.
Concernant la maladie de Chagas, l’accès à un diagnostic et à un traitement opportuns du nouveau-né constitue une lacune majeure. Les tests moléculaires, qu’ils soient nouveaux ou déjà disponibles, peuvent élargir l’accès à un dépistage rapide et précis, crucial pour la réussite du traitement. Des traitements pédiatriques à base de benznidazole et de nifurtimox existent, mais leur disponibilité est limitée. Des efforts doivent être déployés pour introduire ces technologies dans les programmes EMTCT Plus dans les maternités d’Amérique latine.
Pour relever ces défis, une action mobilisatrice est nécessaire pour favoriser l’adoption de programmes complets et intégrés d’élimination de la transmission verticale (de la mère à l’enfant) au sein des plateformes de soins telles que les soins prénatals et postnatals, ainsi qu’au niveau communautaire. Le moment est propice à une intervention, car les pays jouissent aujourd’hui d’un meilleur accès aux directives normatives, aux outils et au financement nécessaires pour rendre l’élimination possible. En outre, leur leadership et leur volonté politique sont renforcés par les programmes d’élimination de l’OMS et de ses bureaux régionaux tels que le Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique (AFRO) et l’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS). Les décisions récentes de bailleurs de fonds comme le Fonds mondial de rendre les interventions de triple élimination éligibles à une inclusion dans la période d’allocation 2023-2025, et de Gavi, l’Alliance du Vaccin de soutenir l’introduction de la dose de naissance du vaccin contre l’hépatite B, représentent de nouvelles possibilités de renforcement de l’évolutivité de ces produits. Ces efforts seront essentiels pour atteindre les objectifs et les cibles décrits dans les nouvelles stratégies mondiales du secteur de la santé de l’OMS en matière de VIH, d’hépatite virale et d’infections sexuellement transmissibles (IST).
Les principaux objectifs de cet appel à propositions sont les suivants :
- aider les pays à concevoir et déployer des programmes d’élimination intégrés et générer des données probantes sur des modèles de mise en œuvre efficaces et évolutifs dans divers contextes ;
- surmonter les obstacles du marché qui limitent l’accès aux produits essentiels, y compris les problèmes de disponibilité et d’accessibilité ayant un impact sur les produits de diagnostic et de traitement ;
- renforcer la demande de programmes d’élimination intégrés par des approches de déploiement axées sur les personnes et adaptées au contexte local, y compris un fort engagement communautaire financé, des activités de plaidoyer et d’alphabétisation.