En 2024 est apparu un nouveau médicament préventif révolutionnaire, le lénacapavir. Il pourrait bien changer le cours de l’épidémie de VIH… si les personnes les plus exposées au risque d’infection y ont accès. En Afrique du Sud, où plus de 800 adolescentes et jeunes femmes sont infectées par le VIH chaque semaine, Thato Mtshweni, 20 ans, se demande ce que nous attendons.
« Nous devons nous protéger », déclare Thato, les perles qui parsèment ses tresses tintant au rythme de ses paroles. « Beaucoup de jeunes autour de moi sont dans l’incertitude concernant leur santé, nous avons besoin d’options. »
Thato et deux de ses amis travaillent comme agents d’information communautaires à la Maria Rantho Clinic, dans la proche banlieue de Johannesburg, dans le cadre d’un programme de proximité ciblant les jeunes. Le centre offre aux jeunes qui souhaitent se protéger contre le VIH un guichet unique intégré dans une prise en charge plus générale, où ils peuvent bénéficier de services de dépistage, de prévention et de traitement sans être jugés ni stigmatisés.
Le programme propose des outils de prévention de base tels que des préservatifs masculins et féminins, mais aussi des conseils sur les pratiques sexuelles sans risque. Toutefois, d’après Thato, son aspect le plus innovant est qu’il offre la PrEP, ou prophylaxie préexposition, c’est-à-dire des médicaments administrés avant l’exposition pour prévenir l’infection à VIH. La PrEP a pris diverses formes au fil des ans : anneau vaginal, comprimés à prise quotidienne, ou encore injections de cabotégravir administrées tous les deux mois. Chaque option a ses avantages et ses inconvénients.
« J’ai commencé la PrEP en 2019 », raconte Thato. « J’ai commencé par la PrEP orale, mais en 2022 j’ai eu des effets secondaires, alors je suis passée au cabotégravir à action prolongée. C’est beaucoup mieux. Mes amis le prennent aussi. Beaucoup de jeunes préfèrent le cabotégravir, parce qu’ils ne veulent pas prendre un comprimé tous les jours. »
Cette préférence compte. Si la PrEP orale demeure un outil important pour beaucoup, la PrEP à action prolongée peut s’avérer plus pratique pour d’autres. Elle est également plus efficace pour les femmes : la PrEP orale à prise quotidienne fonctionne bien lorsque l’on respecte le schéma posologique, mais pour les personnes qui ne peuvent pas s’y tenir, le taux d’efficacité diminue plus rapidement chez les femmes que chez les hommes. En Afrique subsaharienne, la charge de morbidité du VIH touche les femmes de manière disproportionnée : les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans sont trois fois plus susceptibles d’être infectées que les jeunes hommes.
« Les jeunes femmes portent le plus gros du fardeau de l’épidémie de VIH, en particulier en Afrique du Sud », affirme Vusile Butler, gestionnaire principale de Wits RHI, le partenaire d’Unitaid au centre de traitement du VIH de la Maria Rantho Clinic. « Ce projet nous a enseigné plusieurs choses : il est important d’avoir le choix, et la mobilisation des jeunes est essentielle. On ne peut pas se contenter de proposer un produit, il faut aussi établir la confiance. Avoir des jeunes qui nous représentent est vraiment important. »
C’est pourquoi le lénacapavir, un traitement prophylactique préexposition à action prolongée administré deux fois par an par injection, relance l’espoir. Lors des essais cliniques, le lénacapavir s’est révélé efficace à 100 % chez les femmes et les filles cisgenres, et presque aussi efficace chez les hommes cisgenres et les populations de diverses identités de genre. De plus, les médicaments injectables jouent un rôle crucial pour réduire la stigmatisation. Pour beaucoup, et en particulier pour les femmes et les autres groupes marginalisés, une injection peut offrir une plus grande discrétion que des comprimés, dont la prise les expose parfois à la discrimination, voire à la violence de leurs partenaires intimes.
Le lénacapavir pourrait être l’outil de prévention le plus puissant à ce jour, « ce qui se rapproche le plus d’un vaccin contre le VIH », comme le décrivent certains experts.
C’est un point crucial. Malgré les progrès réalisés en matière de réduction du nombre de décès liés au VIH, on recense encore plus de 1,3 million de nouvelles infections par an. Mettre fin à l’épidémie suppose de prévenir l’apparition de nouveaux cas, en particulier parmi les jeunes femmes et les autres groupes enregistrant les taux d’infection les plus élevés.
Grâce au lénacapavir, cet objectif pourrait bien être à notre portée. Toutefois, l’accès constitue un obstacle critique.
Tout aussi prometteur soit-il, le lénacapavir n’est pas encore largement disponible. Comme toutes les nouvelles technologies dans le domaine de la santé, il doit surmonter des obstacles liés à la réglementation, à la chaîne d’approvisionnement, au prix et à la sensibilisation avant de pouvoir être déployé de manière généralisée. L’importante crise de financement de l’aide internationale complique davantage encore la situation, car elle affecte la riposte mondiale au VIH et menace d’inverser les gains durement acquis – ce qui, d’après les prévisions, mènera à des millions d’infections et de décès supplémentaires.
Carmen Pérez Casas, responsable principale de la stratégie d’Unitaid, n’y va pas par quatre chemins : « Pour que le plein potentiel du lénacapavir soit réalisé, trois éléments essentiels restent à solutionner : le prix, l’utilisation et le financement. Le prix demeure une question brûlante d’actualité. On ne connait pas encore le prix d’accès du lénacapavir, c’est-à-dire le prix fixé par Gilead pour l’achat du produit dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, d’où la difficulté, pour les pays et les parties prenantes, de planifier son déploiement. Des partenariats stratégiques et des interventions sur le marché sont également nécessaires pour accélérer, élargir et intensifier l’accès au lénacapavir générique de manière à abaisser les prix à un niveau abordable le plus rapidement possible. »
Et d’ajouter : « Après des années d’avancées, nous sommes plus proches que jamais de mettre fin au VIH en tant que menace pour la santé publique. Mais pour y parvenir, les pays doivent bénéficier d’un soutien pour mettre ce produit à la disposition de quiconque en a besoin. Il faut notamment veiller à ce que leurs efforts bénéficient d’un appui financier suffisant. Si nous n’agissons pas maintenant, le nombre d’infections continuera d’augmenter et des millions de personnes supplémentaires auront besoin de soins, à un coût qui finira par être bien plus élevé. Il faut un engagement politique ferme et une action conjointe pour mener la tâche à bien. »
Unitaid, qui a déjà engagé un montant initial de 22 millions de dollars US pour accélérer l’accès au lénacapavir, applique les enseignements tirés de son expérience en matière d’introduction accélérée d’autres médicaments contre le VIH, de réduction des coûts et de levée d’autres obstacles à l’accès. Nous nous appuyons sur nos programmes de PrEP actuellement déployés en Afrique du Sud et au Brésil pour intégrer le lénacapavir dans des établissements comme la Maria Rantho Clinic et continuons de soutenir les communautés, notamment les jeunes travailleurs et travailleuses de proximité comme Thato Mtshweni.
Par ailleurs, nous encourageons les pays à conduire eux-mêmes l’introduction du lénacapavir sur leur territoire, afin d’accélérer l’adoption dans un plus grand nombre de pays pionniers procédant au déploiement des premières livraisons du médicament. Nous collaborons en outre avec nos partenaires en vue de mettre le plus rapidement possible sur le marché des versions génériques abordables et de qualité garantie.
L’accès à un approvisionnement à un prix abordable est essentiel, mais il doit être étayé par des approches de déploiement à fort impact et présentant un bon rapport coût-efficacité. À cette fin, nous avons lancé un nouvel appel à propositions en vue de financer des approches de mise en œuvre évolutives permettant de briser les principaux cycles de transmission et d’obtenir un impact sur l’épidémie. Cette dernière opportunité de financement en date servira à aider les pays d’Afrique subsaharienne à déployer le lénacapavir par l’intermédiaire de leur programme national de lutte contre le VIH et à mettre au point des manières innovantes et efficaces d’atteindre rapidement les populations à haut risque dans les zones à forte charge de morbidité, et de donner sans retard aux personnes comme Thato Mtshweni la possibilité de se procurer le médicament.
Garantir un accès équitable pour toutes les personnes qui en ont besoin, où qu’elles soient, est absolument indispensable pour rendre possible la mise à l’échelle. Sans un accès inclusif et généralisé, même les interventions les plus prometteuses risquent de ne pas atteindre leur plein potentiel.
« Alors que l’accès au traitement continue de poser un défi, nous risquons de laisser passer des occasions cruciales de prévenir le VIH », affirme le Dr Philippe Duneton, directeur exécutif d’Unitaid. « Le moment est venu de faire preuve d’audace et d’ambition. Nous devons exploiter le potentiel des options de PrEP à action prolongée comme le lénacapavir au profit de celles et ceux qui ont le plus à y gagner, et saisir cette occasion pour infléchir la courbe de l’épidémie de VIH. »
Thato Mtshweni et ses collègues travailleurs et travailleuses de proximité se disent prêts.
« Je voudrais que les jeunes aient les moyens de prendre leur santé en main », affirme-t-elle. « Ma famille est très fière que j’aide les autres filles à se protéger contre le VIH ».
