À la portée de toutes et tous : introduire la prévention du VIH de longue durée dans les communautés de la Zambie

Le lénacapavir, un médicament à longue durée d’action injectable deux fois par année, est la plus grande percée des dernières décennies dans la prévention du VIH. En Zambie, un projet financé par Unitaid réinvente la prévention du VIH : ce sont des agentes et agents de santé communautaires qui administrent les injections, à l’extérieur des structures de santé traditionnelles.

Par un matin animé à Chawama, l’un des quartiers les plus populeux de Lusaka, Hawa Mbewe n’attend pas l’arrivée des clients derrière un comptoir. Elle sillonne les étals des marchés et les ruelles, à la recherche des femmes et des jeunes que les systèmes de santé ont souvent du mal à rejoindre.

Le travail d’Hawa, bénévole communautaire, commence là où celui de la plupart des cliniques s’arrête. Dans sa communauté, elle fait passer des tests à des femmes enceintes et allaitantes, explique aux gens comment se protéger contre le VIH et les oriente vers des services de prise en charge. Aujourd’hui, elle peut leur suggérer quelque chose de nouveau : le lénacapavir, un médicament injectable à action prolongée qui offre une protection contre le VIH pendant six mois.

« Je rencontre des clients dans les bars, au marché, ou chez eux », dit-elle.

Pour le docteur Adamson Paxon Ndhlovu, de l’hôpital universitaire de Lusaka, aller à la rencontre des gens en dehors de la clinique n’est pas une simple question de commodité. C’est la différence entre un outil de prévention qui existe et un outil qui parvient réellement aux personnes qui en ont besoin. La nouvelle initiative qu’il dirige, SCALE-IT Zambia, est un partenariat entre Unitaid et le ministère de la Santé de la Zambie mis en œuvre par le programme VIH/sida de l’hôpital universitaire (UTH-HAP). L’initiative est un prolongement des efforts que déploie le gouvernement pour administrer le lénacapavir aux personnes les plus à risque qui craignent de se présenter à une clinique en raison de la stigmatisation, voire de la criminalisation dans certains cas.

« La prévention du VIH demande beaucoup de travail de persuasion, affirme le médecin. Les personnes en bonne santé n’en voient pas nécessairement l’intérêt de prime abord. Quand elles se décident à aller dans une structure de santé, elles se heurtent à de longues files d’attente, parce que la plupart des établissements sont congestionnés par les personnes qui viennent pour divers traitements. C’est l’un des facteurs qui dissuadent bien des gens. »

Administré à raison de deux injections seulement par année, le lénacapavir a prévenu la quasi-totalité des infections lors des essais cliniques. Il a été désigné « percée de l’année » par la revue Science en 2024. Mais une percée ne vaut rien si elle n’atteint pas les personnes qui en ont besoin. En Afrique subsaharienne, les adolescentes et les jeunes femmes comptent pour environ le quart des nouvelles infections à VIH, et les populations clés sont touchées de manière disproportionnée. En Zambie, environ 30 000 personnes contractent le VIH chaque année.

Si le pays a fait d’énormes progrès en matière de dépistage et de prise en charge, la prévention accuse toujours un retard. « Nous avons déjà dévié de la trajectoire », confie le docteur Chimika Phiri, conseiller national en prévention du VIH et directeur du projet SCALE-IT, en évoquant le plafond de 15 000 nouvelles infections à VIH par an que le pays s’était fixé, et qui est en voie d’être dépassé.

Pour atteindre ses objectifs, le pays a besoin de nouveaux outils, selon lui. « Nous avons besoin d’innovations technologiques, et le lénacapavir est l’une d’entre elles. »

Unitaid et le ministère de la Santé, par l’intermédiaire du programme VIH/sida de l’hôpital universitaire, s’efforcent de combler le fossé entre cette innovation et les personnes qu’elle est censée protéger. Ce projet cible les personnes qui sont le plus souvent laissées de côté par le système de santé général : les adolescentes et les jeunes, les femmes enceintes et allaitantes, ainsi que d’autres populations clés et vulnérables, comme les personnes qui consomment des drogues, les chauffeurs routiers, les travailleuses et travailleurs du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Plutôt que de mettre en place un système parallèle, le projet établit des liens entre, d’une part, les structures de santé publiques, ou « pôles », dans lesquels le ministère de la Santé déploie le lénacapavir et, d’autre part, un réseau périphérique de prestataires communautaires et privés, qui portent les mêmes services dans les quartiers, les marchés, les universités, les haltes routières et autres lieux de rassemblement. Ce réseau périphérique est composé de postes de santé communautaires, de centres sans rendez-vous, de cliniques privées, de pharmacies privées et d’espaces accueillants pour les jeunes. En plus de faire rayonner la prévention, le projet intègre celle-ci dans les services de routine existants, comme les soins prénatals et maternels, ce qui permet de protéger les femmes et leurs bébés lors d’un rendez-vous déjà planifié.

Le milieu médical ne suffit pas toujours, et voici pourquoi

Pour de nombreuses personnes qui pourraient bénéficier de la prévention du VIH, la prise quotidienne d’un comprimé – l’essentiel du traitement depuis toujours – s’accompagne de nombreux obstacles qui rendent l’observance difficile. En Zambie, moins de 15 % des personnes qui ont commencé un traitement de prophylaxie préexposition (PrEP) par voie orale le suivent encore six mois plus tard. Les raisons de l’abandon sont généralement le fardeau de la prise quotidienne d’un comprimé, la stigmatisation et l’éloignement de la clinique médicale.

Sarah Chulu, une jeune femme qui consomme des drogues vivant à Chibolya, un quartier de Lusaka où il est difficile d’accéder à des soins médicaux gratuits, explique que demander de l’aide est rarement chose facile. Elle a déjà essayé ces comprimés quotidiens, mais elle avait tendance à les oublier. « La PrEP orale était assez facile à oublier, explique-t-elle. La plupart des gens ont une foule de choses à faire tous les jours. Ce n’est pas qu’on ne veut pas prendre le médicament, mais parfois on l’oublie. »

Les injections à intervalles de six mois ont changé la donne pour elle. « Je trouve ça beaucoup plus pratique, parce qu’on en a pour six mois, dit-elle. Ça dure plus longtemps. C’est un grand soulagement pour moi. »

C’est une décision qu’elle a prise elle-même. « Je me suis prise en main, dit-elle. Je sais ce que je veux. Je veux montrer l’exemple. » Elle espère que d’autres personnes qui, comme elle, ont du mal à accéder à une clinique pourront bénéficier de ces injections. « Souvent, les personnes qui consomment des drogues sont négligées », explique-t-elle.

Selon elle, si on rapproche la prévention de la communauté, on réduira le nombre de personnes qui sont laissées de côté et le nombre de nouvelles infections.

Aller à la rencontre des gens dans leur milieu

Les pôles et leurs premiers sites périphériques sont déjà en place dans 10 districts. Sept cents personnes ont été mises sous lénacapavir dans le mois qui a suivi leur entrée en service.

Ce sont des personnes comme Hawa et Emmanuel Mubanga qui se chargent de faire le dernier droit jusqu’aux bénéficiaires. Emmanuel, un pair de sensibilisation qui porte son message dans les marchés, les écoles et autres lieux de rencontre, explique ce que représente le lénacapavir.

« Pour des raisons d’autostigmatisation, beaucoup de gens préfèrent aller dans des structures de soins périphériques ou des endroits peu fréquentés, plutôt qu’en milieu hospitalier, explique-t-il. Ils aiment mieux aller chercher le même service dans leur communauté. »

Pour les commerçants qu’il rencontre, rivés à leurs étals, l’injection résout également le problème de la discrétion. « Avant, les gens avaient toujours leurs comprimés sur eux, explique-t-il. Maintenant, ils reçoivent une seule injection, personne ne le voit, et ils sont protégés où qu’ils aillent. »

Afin de rapprocher le service d’injection des lieux où les gens vivent et travaillent, le projet s’appuie sur des assistants de santé communautaires et des pairs de sensibilisation issus des communautés desservies : jeunes femmes, mères, personnes en situation de handicap et pairs issus de populations clés. Les injections sont administrées directement dans la communauté dans les sites périphériques, ce qui évite les rendez-vous en clinique.

En Zambie, les jeunes portent une grande partie du risque de nouvelle infection à VIH. Pour eux, l’attrait d’une injection dont l’effet dure six mois est tout aussi fort, même si c’est souvent pour des raisons différentes. Dans la ville de Kapiri Mposhi, une plaque tournante de transport dans la province centrale, en Zambie, Steven Chashinka a entendu parler du lénacapavir par un agent de santé communautaire qui s’était rendu au marché où il fait du commerce.

Le choix d’une mère

Les femmes enceintes et allaitantes font partie des personnes ciblées en priorité par le projet. Plutôt que de leur demander de faire un déplacement supplémentaire, le programme intègre la prévention du VIH aux services de santé maternelle et infantile auxquels elles ont déjà recours. Les mères mentores assurent également un suivi plus proche du lieu de résidence de ces femmes.

Ellen Kabubi vit à Kuomboka, Chawama. Elle emmène son bébé au service de santé maternelle et infantile de son hôpital local. C’est lors d’une consultation prénatale qu’elle a entendu parler pour la première fois de la PrEP ; elle a pris le temps d’y réfléchir et décidé de suivre le traitement. Elle a commencé à prendre des comprimés tous les jours après la naissance de son bébé. Plus tard, à l’occasion d’une consultation, elle a appris qu’une injection deux fois par année était désormais disponible. Elle a décidé de changer de traitement.

Pour Ellen, la raison était autant d’ordre médical que pratique. La grossesse et l’allaitement sont des périodes durant lesquelles les femmes sont davantage exposées au VIH, et protéger la mère, c’est aussi protéger le bébé. « Quand je suis enceinte, je suis plus à risque de contracter la maladie par mon partenaire, explique-t-elle. Si je prends la PrEP, je me protège et je protège mon bébé. »

La prise quotidienne de comprimés était la plus grande difficulté. « On nous dit de prendre les comprimés à huit heures du soir, mais à cette heure-là il faut préparer le dîner, et on oublie facilement », explique-t-elle. L’injection a dissipé cette inquiétude. Ellen souhaitait partager cette nouvelle. « Je suis rentrée chez moi et j’en ai parlé à mon mari. Il m’a beaucoup soutenue et s’est réjoui que nous protégions notre enfant et ma vie. »

Conçu pour durer

Le projet vise à atteindre les populations dès maintenant, mais il vise aussi à faire la preuve que son modèle « pôle-périphérie » fonctionne et peut être déployé à plus grande échelle en Zambie. Le programme VIH/sida de l’hôpital universitaire pilote le projet au sein du gouvernement, de sorte que les enseignements sont directement intégrés dans les plans nationaux. Parallèlement à l’administration d’injections, le projet évalue le coût et l’efficacité de chaque approche, afin que le ministère puisse déterminer quels modèles méritent d’être mis à l’échelle, et à quels endroits.

Pour le docteur Phiri, les enjeux dépassent le VIH. Si le projet arrivait à démontrer que des agentes et agents de santé communautaires sont capables d’administrer en toute sécurité un médicament injectable tel que le lénacapavir, cela pourrait conduire à l’adoption de réglementations autorisant un éventail plus large de prestataires à proposer ce type de services et contribuer à rapprocher encore davantage les soins des communautés. « La même approche pourrait être appliquée à d’autres maladies, comme le paludisme, la tuberculose et d’autres encore », affirme-t-il.

Pour le docteur Adamson, les mois à venir seront consacrés à la collecte des éléments de preuve nécessaires pour convaincre le monde entier.

« Nous arrivons à un moment vraiment palpitant, dit-il, où nous étudions une manière de fournir des services qui ouvre de réelles perspectives pour atteindre les personnes les plus vulnérables, celles que l’on ne parviendrait peut-être jamais à atteindre avec des cliniques. » Alors que les ministres et les militants se réunissent le 22 juin à l’occasion de la réunion de haut niveau des Nations Unies sur le VIH, le docteur Adamson entretient déjà des espoirs très clairs sur les aboutissements du projet.

À propos de SCALE-IT Zambia

SCALE-IT Zambia (approches communautaires durables pour l’expansion du lénacapavir en PrEP avec impact et efficacité des coûts en Zambie) est un projet de trois ans financé par Unitaid à hauteur de 8,4 millions de dollars US et dirigé par le programme VIH/sida de l’hôpital universitaire, l’organe de mise en œuvre du ministère de la Santé de la Zambie, conjointement avec cinq membres d’un consortium : la Clinton Health Access Initiative (CHAI), la Treatment Literacy and Advocacy Campaign (TALC), l’Université de New York (NYU), l’AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC) et l’École de santé publique de l’Université de Zambie (UNZASOPH). Actif dans 10 districts, il fait le lien entre les pôles de santé publique et les intervenants communautaires et du secteur privé en périphérie pour l’administration du lénacapavir, un médicament de prévention du VIH injectable deux fois par année, à l’extérieur du milieu clinique. Ce projet vise à administrer le lénacapavir à au moins 20 000 personnes d’ici 2028 et à recueillir des données sur son rapport coût-efficacité, son impact et sa mise en œuvre, afin de renseigner le déploiement du programme à l’échelle nationale et au-delà. Afin d’assurer que le projet rende des comptes aux personnes auxquelles il est destiné, un Conseil consultatif communautaire, au sein duquel sont représentées les populations clés et prioritaires, fait partie intégrante de la gouvernance du projet.