Les nourrissons prématurés en détresse respiratoire doivent être traités au plus vite. Pourtant, dans de nombreux hôpitaux, l’assistance respiratoire conventionnelle dépend de l’accès à l’électricité, à l’oxygène et à des équipements qui ne sont pas toujours disponibles. Du Kenya au Brésil, de l’Inde à l’Ukraine, cliniciennes et cliniciens montrent qu’une méthode bien plus simple peut changer la donne.
Les médecins d’un hôpital kenyan ont un jour dû faire un choix difficile pour savoir quels nourrissons prématurés bénéficieraient d’une assistance respiratoire.
Non pas parce qu’ils n’avaient pas les compétences nécessaires pour les soigner, mais parce qu’ils ne disposaient que deux machines en état de marche.
« Nous avons dû leur attribuer une note », se souvient Maureen Muchela, pédiatre à l’hôpital de référence et de formation Jaramogi Oginga Odinga. « Ce bébé peut-il survivre ? Celui-ci répondra-t-il au traitement ? C’était notre réalité à l’époque. »
Les nourrissons privés de traitement mourraient souvent dans les 24 heures.
Les soins néonatals ont été confrontés à ces tragédies pendant des décennies. Les complications liées aux naissances prématurées demeurent parmi les principales causes de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans.
Nous parlons d’une technologie qui existe depuis des années. La réelle difficulté a été de l’adapter afin de pouvoir l’utiliser dans les lieux qui supportent le plus lourd fardeau. L’appareil de ventilation en pression positive continue à bulles, ou bCPAP, constitue l’une des méthodes les plus simples et les plus efficaces pour venir en aide aux nourrissons en détresse respiratoire. En diffusant de l’air légèrement sous pression par le biais de canules nasales souples, ce dispositif permet de maintenir leurs petits poumons ouverts sans avoir recours à une ventilation mécanique invasive.
Mais l’assistance respiratoire ne consiste pas simplement à administrer plus d’oxygène aux bébés. Au contraire, trop d’oxygène peut nuire à leur santé. Chez les nourrissons prématurés, une exposition excessive à l’oxygène peut endommager les poumons et les yeux, parfois à long terme.
Le Dr Thomas Burke, président et cofondateur de Vayu Global Health, a travaillé sur cette problématique durant des décennies. « Comme n’importe quel autre médicament, l’oxygène administré en excès peut tuer », explique-t-il. « Une exposition excessive à l’oxygène lors des premiers mois de vie peut causer des dommages aux poumons et aux yeux, entraînant des problèmes respiratoires irréversibles et, dans les cas les plus graves, la cécité. »
Et c’est en partie pour cela qu’un appareil très simple comme le bCPAP est si intéressant. Il permet d’apporter une assistance respiratoire non invasive tout en ajustant le flux d’oxygène aux besoins du nourrisson, sans aucun recours à l’électricité ou à l’air comprimé.
En Inde, avant l’arrivée des équipements fiables de bCPAP, les équipes des services de néonatologie devaient improviser.
« Nous utilisions des canules nasales dont l’une des extrémités était plongée dans l’eau pour créer un genre de bCPAP », se souvient la Dre Shalini, pédiatre au Mysore Medical College and Research Institute de Mysore, en Inde.
Mais cette solution improvisée avait ses limites, et pas des moindres. L’équipe clinique ne pouvait pas connaître précisément le volume d’oxygène administré ni la pression exercée sur les voies respiratoires, et elle ne pouvait pas non plus ajuster ces niveaux de manière fiable en fonction de l’évolution de l’état du nourrisson. En cas d’aggravation de la détresse respiratoire du bébé, l’étape suivante consistait à l’intuber afin de passer à la ventilation mécanique. Mais encore fallait-il qu’un ventilateur soit disponible.
Aujourd’hui, d’après la Dre Shalini, les solutions fiables de bCPAP ont changé la donne, autant sur le plan des traitements que peuvent apporter les équipes cliniques que des délais dans lesquels elles peuvent réagir.
« L’arrivée du bCPAP nous permet d’intervenir bien plus rapidement et de manière plus systématique, ce qui limite le recours à des méthodes plus intensives dans certains cas », affirme-t-elle. « Les soins sont désormais plus structurés et prévisibles. »
Elle a également constaté une amélioration plus rapide de l’état de santé des nourrissons, une diminution du nombre de blessures et d’effets secondaires, ainsi qu’une résolution plus aisée des problèmes avec les machines. Les équipes ont gagné en confiance à mesure qu’elles se familiarisaient avec la mise sous assistance respiratoire non invasive et le suivi du traitement.
Le bCPAP présente aussi des avantages pratiques non négligeables. « Le bCPAP s’applique bien à notre environnement de soins, car il n’a pas besoin d’électricité ni d’air comprimé pour fonctionner, et il est aussi facile à assembler et relativement abordable », explique la docteure Shalini. La simplicité du dispositif permet de former rapidement le personnel et d’initier le traitement sans attendre la présence d’un soignant qualifié.
Pour autant, toutes les difficultés ne se sont pas évaporées. L’approvisionnement en consommables, comme les canules nasales, n’est pas toujours fiable. Il faut aussi former continuellement les équipes à mesure que se renouvellent les effectifs, et assurer le suivi n’est pas toujours facile durant les créneaux les plus intenses. Mais le bCPAP est désormais régulièrement utilisé pour traiter les nourrissons en détresse respiratoire dans l’unité de la Dre Shalini, et le dispositif est bien intégré dans le système.
À des milliers de kilomètres de là, au Brésil, Lia Brasil, physiothérapeute respiratoire néonatale à l’université fédérale de Rio de Janeiro, décrit des enjeux bien différents.
« Le Brésil est un pays continental », dit-elle. « Dans les petites villes et les régions éloignées, il y a un réel manque d’assistance respiratoire pour les nouveau-nés. »
Même les hôpitaux relativement bien équipés doivent parfois composer avec des machines vieillissantes et faire de douloureux compromis.
« Nous avions environ 16 ventilateurs, mais beaucoup étaient très anciens et dépassés. Nous devions garder les meilleures machines pour les cas les plus graves. »
Pendant des années, la ventilation mécanique est restée la solution par défaut. « Nous avions bien deux bCPAP, mais nous préférions utiliser les ventilateurs mécaniques », se remémore la docteure Brasil. « Nous ne comprenions pas encore à quel point le bCPAP pouvait jouer un rôle vital. »
Leur regard a changé à force d’expérience.
« Au fil des années, nous avons acquis plus de connaissances sur le bCPAP, nous avons acheté plus de machines, et cette solution a fini par s’imposer systématiquement pour l’assistance respiratoire. L’appareil est beaucoup moins coûteux et plus simple que d’autres, et il est très bien adapté aux réalités du Brésil. »
Mais peut-être plus important encore, les équipes cliniques ont commencé à recourir à l’assistance respiratoire plus tôt dans le processus de soins, parfois même dans la salle d’accouchement.
« Une fois que nous avons commencé à utiliser ces appareils à un stade très précoce, nous avons pu éviter la ventilation mécanique à de nombreux bébés », déclare-t-elle. « Et nous avons aussi constaté que les nourrissons allaient mieux. »
Les expériences de ces pays très différents permettent de tirer un enseignement clair : les innovations ne sont efficaces que lorsqu’elles sont conçues en tenant compte des conditions dans lesquelles les soins sont administrés.
C’est sur cette philosophie que reposent les travaux de Vayu Global Health, qui a mis au point le bCPAP spécifiquement pour les hôpitaux confrontés à un approvisionnement en électricité aléatoire, à des livraisons d’oxygène irrégulières, à un soutien technique limité et à une pénurie chronique de personnel spécialisé.
Néanmoins, faire de cette innovation technologique un outil aujourd’hui régulièrement utilisé dans les hôpitaux a demandé plus qu’une conception bien pensée. Il fallait également des investissements.
Avec le soutien d’Unitaid, Vayu Global Health a pu passer de prototypes fabriqués à la main à une production à grande échelle, à l’évaluation clinique de son produit et à son déploiement à travers plusieurs pays, permettant ainsi à cette technologie conçue pour les environnements complexes de se faire une place dans les soins prénatals de routine, là où elle était le plus nécessaire.
« Ce qu’Unitaid a rendu possible, c’est le passage de l’invention à l’accès », rappelle le Dr Thomas Burke. « Nous avons travaillé des années à résoudre ce problème d’ingénierie. Le soutien d’Unitaid nous a permis de passer de prototypes assemblés à la main à une production à grande échelle. Aujourd’hui, nos appareils peuvent atteindre des bébés dans le monde entier. »
Pour les cliniciennes et cliniciens du Kenya, qui s’astreignaient auparavant à rationner l’assistance respiratoire, l’impact a été immédiat. Il n’était plus nécessaire d’attendre que les nourrissons soient au plus mal pour intervenir.
« Nous avons commencé à voir des bébés de plus en plus petits survivre », se rappelle la Dre Muchela.
Une patiente, surtout, reste gravée dans sa mémoire. Une femme qui avait déjà perdu huit bébés est arrivée en travail pour sa neuvième grossesse. Elle a accouché prématurément – à 32 semaines – d’un bébé présentant des signes de détresse respiratoire, et l’équipe de néonatologie a pu commencer le traitement avec le bCPAP dès la naissance.
Deux ans plus tard, cette maman est repassée à la maternité, un petit enfant en bonne santé dans les bras.
Le personnel a également changé sa manière de travailler. Personnel infirmier, stagiaires et internes ont reçu une formation pour apprendre à initier l’assistance respiratoire immédiatement, car chaque heure compte.
« Si on ne commence pas la procédure au plus tôt, on perd le bébé », affirme la Dre Muchela.
En Ukraine, le défi est encore plus sombre : parfois, l’intégralité de l’équipement nécessaire pour fournir l’assistance respiratoire peut disparaître en quelques minutes, en raison des attaques sur les infrastructures civiles qui transforment les soins néonatals de routine en médecine d’urgence.
« Pendant les raids aériens, nous sommes obligés de déplacer les bébés dans des abris antiaériens, et nous y emportons aussi les bCPAP de Vayu », confie la Dre Tatiana Nalizhyta, directrice du service de néonatologie au centre régional périnatal de Vinnytsia.
L’assistance respiratoire conventionnelle repose sur un accès fiable à l’électricité et à l’air comprimé et sur des infrastructures hospitalières stables – des conditions qui ne sont pas toujours garanties en temps de guerre.
« Nous n’avons pas besoin d’électricité pour utiliser le bCPAP de Vayu », poursuit-elle. « Sans assistance respiratoire, la santé des enfants se détériore rapidement. Les moindres victoires obtenues peuvent être réduites à néant en quelques heures. »
Elle se souvient d’un nouveau-né nécessitant une assistance respiratoire à l’instant même où une attaque sur des infrastructures cruciales causait une panne d’électricité dans toute la ville.
« Il a eu de la chance qu’on ait la machine », affirme-t-elle. « Il s’est remis très vite. »
La technologie qui sous-tend l’assistance respiratoire néonatale n’a rien de nouveau. Le véritable défi, c’est de la rendre disponible dans toutes les situations où elle est nécessaire : en cas de coupure électrique, quand l’oxygène se fait rare ou que les distances se font longues, dans les hôpitaux en sous-effectif, ou lorsque la guerre contraint le personnel soignant et les nouveau-nés à se réfugier dans des abris antiaériens.
Pour les médecins et le personnel infirmier au chevet des plus jeunes patients qui puissent exister, il est finalement très simple de mesurer les avancées obtenues : c’est quand ils n’ont plus à décider quel bébé aura le droit de respirer.
Remerciements aux donateurs : Le travail d’Unitaid visant à élargir l’accès à la bCPAP et à d’autres solutions essentielles de soins respiratoires dans les contextes humanitaires est rendu possible grâce aux contributions du gouvernement du Japon, ainsi qu’au soutien du Brésil, du Chili, de la France, de la Fondation Gates, de la Norvège, du Portugal, de la République de Corée, de l’Espagne et du Royaume-Uni.