Le coût réel d’un éprouvant week-end sur le système de santé
À l’hôpital de référence du comté de Kiambu, la Dre Mary Maina se souvient d’un week-end de septembre 2024 durant lequel la plupart des femmes en salle d’accouchement avaient eu d’importantes pertes de sang.
En moins de 36 heures, l’hôpital avait utilisé une vingtaine d’unités de sang, et trois femmes avaient dû subir en urgence une hystérectomie, c’est-à-dire une ablation de l’utérus, habituellement réalisée en dernier recours lorsqu’on ne parvient pas à interrompre l’hémorragie.
C’était comme si les médicaments administrés par l’équipe n’avaient aucun effet. La Dre Maina a appelé la pharmacie de l’hôpital pour tenter de comprendre la source du problème.
« Nous avons essayé de voir si la chaîne du froid n’avait pas été brisée à un certain point, au sein de l’établissement. Nous n’arrivions pas à déterminer où exactement avait eu lieu la rupture », explique-t-elle.
L’ocytocine, le médicament le plus utilisé pour prévenir et traiter l’hémorragie du post-partum, doit être conservée en tout temps dans un conteneur réfrigéré. Même si la chaîne du froid avait été maintenue dans les réserves de l’hôpital de la Dre Maina, il lui était impossible de savoir si une rupture avait eu lieu plus tôt sur le parcours du médicament.
Mais la chaîne du froid n’est pas le seul problème. D’après une étude de l’Organisation mondiale de la Santé sur l’ocytocine, environ 40 % des stocks seraient d’une qualité insuffisante. De la production à l’étiquetage, en passant par des conditions de transport ou de stockage inadaptées, des manquements peuvent survenir à tout moment.
« Pour une agente ou un agent de santé, c’est la pire des situations », confie la Dre Maina. « Nous savons ce qu’il faut faire. Nous sommes formés pour cela, nous savons comment éviter qu’une femme ne meure d’une hémorragie du post-partum. Mais quand on se présente au travail chaque jour avec la crainte qu’un produit ne fonctionne pas… »
Perdre une patiente, c’est une expérience traumatisante, conclut-elle.
Aujourd’hui, une nouvelle génération de produits et de méthodes offre une chance de rebattre les cartes.
La carbétocine thermostable permet de prévenir l’hémorragie du post-partum, mais, contrairement à l’ocytocine, elle n’a pas besoin d’être réfrigérée et ne pose pas de difficultés liées à l’assurance qualité. Un simple drap obstétrical calibré peut mesurer les pertes de sang et aviser au plus tôt les agentes et agents de santé d’une possible aggravation de l’état de santé de la patiente. L’acide tranexamique peut quant à lui aider à interrompre les saignements. Il fait partie d’un kit d’intervention rapide qui permet de réduire considérablement les décès maternels.
Toutefois, ces outils plus performants ont un prix: les produits peuvent coûter plus cher que ceux qu’ils remplacent, surtout au début. Pour les pays au budget limité qui peinent à faire face à d’immenses besoins sanitaires, ce coût supplémentaire peut être difficile à justifier.
Pourtant, le prix d’un produit ne révèle qu’une seule facette d’une réalité économique plus large.
L’accumulation des coûts d’une intervention d’urgence
Le prix d’un médicament ou d’un appareil ne représente qu’une partie des coûts réels des soins sur le système de santé. Quand on ne parvient pas à prévenir, à détecter ou à traiter rapidement une hémorragie du post-partum, ces coûts s’accumulent, explique la Dre Maina.
« Si nous devons transférer une femme vers une autre structure, il faut appeler une ambulance », poursuit-elle. « Il faut aussi demander à une infirmière d’interrompre son travail pour l’accompagner. »
Et puis, il y a la question du sang. Les stocks sont rares et chers, et les transfusions en elles-mêmes prennent du temps aux équipes, qui doivent également assurer le suivi. Si les saignements ne peuvent être interrompus, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire, ou des soins plus spécialisés.
Dans un service de maternité bondé et au personnel déjà débordé, chaque cas d’urgence qui aurait pu être évité consomme des ressources précieuses qui pourraient être utiles ailleurs.
« L’intérêt d’investir dans une meilleure prise en charge ne se résume pas à comparer le prix de deux médicaments », explique Janet Ginnard, directrice de la Stratégie d’Unitaid. « Il faut considérer les soins de manière plus globale, et les coûts que l’on peut éviter quand la prévention, la détection et le traitement fonctionnent mieux. »
C’est exactement ce qu’a entrepris de faire une récente analyse du rapport coût-efficacité menée en Ouganda. D’après les estimations des chercheurs, bien que les doses de carbétocine thermostable soient plus chères que de l’ocytocine, elles permettraient de prévenir près d’un tiers de cas d’hémorragie du post-partum en plus.
En prenant en compte le coût total que représente une intervention d’urgence – y compris les transfusions sanguines, les transferts et les soins d’urgence, les interventions chirurgicales et la pression que cela représente sur les effectifs –, les chercheurs ont estimé que la carbétocine thermostable pouvait réduire de 1 million de dollars US les coûts directs supportés par le système de santé publique.
Cependant, passer à de nouveaux produits ou de nouvelles pratiques peut représenter en soi un obstacle à l’accès. Les systèmes de santé doivent déterminer comment intégrer le nouvel outil dans les pratiques cliniques, former les agentes et agents de santé, adapter les systèmes d’achats et d’approvisionnement, et produire les données probantes nécessaires pour justifier une adoption à plus grande échelle.
« Ces coûts et ces incertitudes sont souvent plus importants pour les premiers pays à amorcer le changement, en particulier parce que les retours sur investissement ne sont pas encore garantis », précise Janet Ginnard. « C’est là qu’Unitaid joue un rôle catalytique : nous aidons les pays à tester les outils et les approches dans des contextes réels, à comprendre les moyens nécessaires pour les mettre en œuvre efficacement et à élaborer des modèles qui peuvent être répliqués et mis à l’échelle. »
Au Kenya, les centres de santé des comtés accélèrent la mise à l’échelle
Ce week-end de septembre a poussé la Dre Maina à rechercher des moyens de renforcer la prise en charge des femmes qui accouchent dans son hôpital. Elle avait appris qu’aucun décès lié à l’hémorragie du post-partum n’avait été à déplorer en plus d’un an dans le comté voisin de Makueni.
Là-bas, le système de santé avait reçu le soutien du projet AMPLI-PPHI, un partenariat d’Unitaid et de Jhpiego visant à introduire un ensemble d’outils plus performants pour l’hémorragie du post-partum, notamment la carbétocine thermostable pour la prévention, le drap obstétrical calibré afin de détecter les saignements excessifs assez tôt pour agir, ainsi qu’un traitement rapide à base d’acide tranexamique ou d’autres interventions. Les équipes du projet avaient également collaboré avec les agentes et agents de santé et les autorités du comté pour intégrer ces nouveaux outils dans la pratique courante en mettant à jour les directives, en proposant des formations et en renforçant les systèmes d’approvisionnement.
« J’ai travaillé dans le comté de Makueni, il y a des années », se souvient la Dre Maina. « À l’époque, les femmes mouraient… J’ai voulu comprendre comment ils avaient inversé la tendance. »
Ce qu’elle a découvert, c’est un système dans le quel on avait réussi à mettre en place de nouveaux outils – attirant ainsi l’attention des professionnels de santé de nombreux autres comtés à travers le pays, lesquels se sont inspirés de ce modèle pour militer en faveur de changements au sein de leurs propres établissements.
Au fur et à mesure que le modèle était reproduit d’un comté à l’autre, les données probantes se sont multipliées et, avec elles, l’engagement politique. En mars 2026, le gouvernement du Kenya s’est engagé à consacrer 1 milliard de shillings kényans (7,8 millions de dollars US) au renforcement de la santé maternelle et néonatale et au déploiement à grande échelle des produits essentiels à la prévention et à la détection de l’hémorragie du post-partum – des fonds suffisants pour couvrir toutes les femmes qui accouchent dans le secteur public kényan pendant deux ans.
« C’est exactement ainsi qu’est censé fonctionner notre modèle », se réjouit Janet Ginnard. « Nous investissons à un stade très précoce afin de comprendre comment introduire de nouveaux produits de manière efficace et abordable dans des systèmes de santé réels. L’objectif est de produire les données probantes et les expériences qui insuffleront aux gouvernements et aux centrales d’achat la confiance nécessaire pour mettre à l’échelle les solutions qui fonctionnent. »
L’investissement du Kenya revêt une importance particulière, car il touche un domaine de la santé mondiale dans lequel les pays ne peuvent pas nécessairement se reposer sur les mécanismes d’achats internationaux en vue de soutenir la mise à l’échelle. Si les grands partenaires mondiaux d’achats aident les pays à se procurer des produits destinés à lutter contre des maladies telles que le VIH et le paludisme, les produits liés à la santé maternelle sont, pour l’essentiel, financés et achetés par les systèmes de santé nationaux.
« Cette expérience du Kenya montre que le modèle d’Unitaid fonctionne et sert les priorités des pays, et qu’il permet d’obtenir de meilleurs résultats dans les soins de santé primaires », affirme Janet Ginnard. « En aidant les pays à tester des innovations, à comprendre comment les intégrer dans les systèmes existants et à démontrer leur utilité, cet investissement catalytique peut directement appuyer les priorités nationales, comme la santé maternelle. Il offre aux gouvernements les preuves et l’assurance nécessaires pour adopter de meilleurs outils et les financer afin d’en faire bénéficier toutes les personnes qui en ont besoin. »
Du simple produit à l’amélioration des soins
L’expérience montre également pourquoi les calculs ne doivent pas s’arrêter au seul produit.
Un drap obstétrical calibré coûte plus cher qu’une simple estimation visuelle des pertes de sang. Mais s’il permet à une sage-femme de détecter plus de cas de saignements graves, et plus tôt, le traitement peut être mis en route avant que l’état de santé de la femme ne s’aggrave et qu’elle nécessite une transfusion sanguine, une opération, ou un transfert vers un autre hôpital. L’acide tranexamique et d’autres éléments du kit de traitement exigent eux aussi un investissement et une formation, mais ils peuvent aider à arrêter les saignements avant qu’une urgence devienne plus difficile et plus chère à gérer.
L’impact de ces mesures peut être spectaculaire. Un essai déployé à grande échelle auprès de 200 000 femmes dans quatre pays d’Afrique a permis de conclure que la mesure objective des pertes de sang assortie d’un déploiement rapide des traitements recommandés réduit de 60 % le risque de saignements graves, d’interventions chirurgicales associées et de décès.
« Ce n’est pas l’affaire d’un seul produit », explique Jeffrey Smith, responsable technique principal pour la santé maternelle et néonatale d’Unitaid. « Il s’agit d’un paquet d’outils couvrant l’ensemble du continuum de la prévention, du diagnostic et du traitement, mis en œuvre par un prestataire de soins de santé bien formé et compétent. C’est ce qui nourrit les progrès. »