Par Dr Philippe Duneton, directeur exécutif d’Unitaid
Les appels à réformer le système de la santé mondiale ne relèvent plus de la théorie, mais de la nécessité. L’important déclin du financement international de la santé a accéléré cette transition, et ce qui était autrefois un changement progressif s’est muté en une problématique urgente, alors que les organisations sont contraintes à des choix difficiles en matière de priorités, de mandats et de gains d’efficacité.
Dans le même temps, certains programmes vitaux subissent des réductions, s’ils ne sont pas purement et simplement supprimés. L’interruption des programmes de traitement, l’enlisement des campagnes de prévention et l’incertitude croissante à laquelle sont confrontés les agentes et agents de santé et les personnes en demande de soins devraient se traduire par près de 10 millions de décès supplémentaires d’ici à 2030.
Ces évolutions ont ébranlé de manière irréversible les fondements de la santé mondiale. Mais ce défi est aussi l’occasion de mettre en place des mécanismes plus solides pour soutenir la transition responsable vers des programmes de santé résilients, dirigés par les pays, et fondés sur la pérennisation et l’efficacité.
De nombreuses initiatives émergentes présentent des perspectives de réforme. Elles mettent en évidence les changements nécessaires : mobiliser les ressources nationales, prioriser l’impact et l’efficacité, rééquilibrer les priorités en matière de santé, surmonter les défis systémiques et promouvoir des soins de santé primaires adaptés aux besoins des populations. La plupart de ces initiatives font valoir le concept de biens publics mondiaux [PDF], des investissements partagés procurant un avantage collectif qu’aucun pays ne pourrait obtenir seul, à l’image des normes réglementaires et de la surveillance des maladies.
Pourtant, alors que les efforts de réforme s’accélèrent, les discussions sont de plus en plus dominées par les questions de consolidation institutionnelle et de mandats. Si ces considérations peuvent permettre des gains d’efficacité à court terme, elles omettent dangereusement une dimension essentielle : dans quelle mesure le futur système de la santé mondiale garantira-t-il un accès équitable à l’innovation ?En l’absence d’un mécanisme mûrement réfléchi permettant d’anticiper, d’orienter et de moduler l’accès, les décisions prises en urgence sous la pression financière risquent de se cristalliser dans un futur système défaillant.
L’innovation a été l’un des principaux moteurs des progrès en santé mondiale au cours des deux dernières décennies. Des médicaments révolutionnaires contre le VIH, des traitements plus efficaces contre la tuberculose, des vaccins vitaux et des tests de diagnostic rapide pour les maladies infectieuses ont sauvé des centaines de millions de vies, renforcé les systèmes de santé et aidé les économies à se développer, jetant ainsi les bases d’une riposte sans précédent contre la pandémie de COVID-19.
Mais les innovations ne sont pas automatiquement intégrées aux systèmes de santé après la phase de recherche. Elles doivent d’abord passer par les marchés, qui font primer le pouvoir d’achat, les infrastructures et la demande précoce. Quand aucune mesure n’est prise, il arrive souvent que les innovations creusent les écarts que la santé mondiale prétend justement combler, en augmentant les inégalités entre les pays et à l’intérieur de ceux-ci.
L’accord de prix historique obtenu récemment pour le lénacapavir – un médicament injectable révolutionnaire à action prolongée pour la prévention du VIH – illustre à la fois les risques et les opportunités inhérents à des pays à revenu élevé, et il aurait fallu plusieurs années avant qu’elle devienne disponible et accessible financièrement dans les pays à revenu faible.
Au lieu de cela, les efforts de coordination et d’orientation des marchés rapidement déployés par Unitaid, la Clinton Health Access Initiative (CHAI) et Wits RHI ont abouti à la conclusion d’un accord sur le prix sans précédent avec Reddy’s Laboratories pour la fourniture d’une version générique du lénacapavir revenant à 40 dollars US par personne et par an dans 120 pays à revenu faible ou intermédiaire. Cet accord est la preuve que lorsqu’on planifie l’accès à un stade précoce, l’accessibilité financière n’arrive pas forcément loin derrière l’innovation. Cette même dynamique s’applique à toutes les maladies et technologies. Sans une action délibérée, même les innovations les plus prometteuses risquent de ne pas atteindre ceux et celles qui en ont le plus besoin.
Pour pallier ces défaillances du marché et d’autres encore, il faut investir à long terme et à grande échelle, prendre des risques à un stade précoce, orienter les marchés entre les régions et les pays, et se coordonner au niveau mondial pour planifier l’accès équitable – des capacités qui dépassent largement la sphère ou les moyens d’un seul pays.
Cet accord est la preuve que lorsqu’on planifie l’accès à un stade précoce, l’accessibilité financière n’arrive pas forcément loin derrière l’innovation
Ces défaillances du marché montrent pourquoi l’accès ne peut être traité comme un problème subsidiaire, et qu’il ne s’agit pas non plus d’une affaire de charité. Il doit être considéré comme une fonction essentielle du système de la santé mondiale et financé comme un bien public mondial.
Pourtant, aujourd’hui, les biens publics mondiaux dans le domaine de la santé restent chroniquement sous-financés et sous-évalués. Les pays s’orientent rapidement vers des programmes de santé plus autonomes et financés au niveau national, du fait des changements radicaux qui touchent le paysage de l’aide internationale. Mais sans une collaboration et des investissements internationaux solides pour soutenir l’accès aux innovations en tant que bien collectif, le pont qui les relie s’effondrera, laissant aux pays le soin de composer avec des marchés complexes, de négocier les prix et d’introduire les technologies par eux-mêmes, souvent depuis une position de faiblesse.
Pour ces raisons, le multilatéralisme doit évoluer, et non reculer.
Nous avons besoin d’un nouveau type de plateforme multilatérale pour soutenir l’accès à l’innovation, conçue pour répondre aux défis actuels. Placée entre les dernières étapes de la recherche et le déploiement à grande échelle, elle s’attacherait à une tâche essentielle : garantir que les outils de santé vitaux atteignent toutes les populations qui en ont besoin, et non uniquement celles qui en ont les moyens. En identifiant les innovations les plus pertinentes qui émergent dans les régions, en orientant les marchés à un stade précoce, en soutenant le transfert de technologies et la production régionale durable et en étendant la couverture aux pays et aux communautés mal desservis, une telle plateforme pourrait réduire considérablement les prix et accélérer l’accès à grande échelle.
Pour qu’elle fonctionne comme prévu, cette approche doit aller au-delà des ripostes compartimentées et spécifiques à chaque maladie pour s’aligner sur les priorités nationales et régionales en matière de santé. En analysant la demande dans les différentes régions, en identifiant rapidement les produits prometteurs et en investissant là où les marchés nationaux ne peuvent le faire, elle permettrait aux innovations de générer un impact équitable, opérant avec la légitimité, la neutralité et l’ampleur que seul un partenariat multilatéral peut offrir.
Aucune institution n’exerce actuellement cette fonction précise, mais l’expérience montre que ce modèle est efficace. Ces 20 dernières années, Unitaid a joué un rôle majeur dans la réduction du fossé entre l’innovation et l’accès en contribuant à l’introduction de plus de 100 produits de santé avec un retour sur investissement de 46 pour 1, ce qui fait de ce modèle l’un des plus rentables dans le domaine de la santé mondiale.
Fondée sur des données scientifiques et factuelles, ciblée sur l’équité et l’accès tout au long de la chaîne de valeur et soutenue par des partenariats inclusifs, une gouvernance multilatérale agile et une autonomie financière et opérationnelle, notre approche constitue une base solide. Pour relever les défis actuels, elle nécessiterait une couverture des maladies plus large, un renforcement de la représentation nationale et régionale et une base de financement plus diversifiée et plus stable.
À l’heure où la confiance dans le multilatéralisme s’érode et où les tensions géopolitiques redéfinissent les priorités en matière de développement, s’engager à nouveau dans cette voie n’est pas de l’idéalisme, mais du pragmatisme. En l’absence de mécanismes garantissant un accès abordable à l’innovation, les efforts visant à renforcer l’autonomie des pays s’essouffleront. Les pays devant composer seuls avec des prix élevés et des marchés fragmentés, leurs budgets de santé seront de plus en plus sollicités, ce qui nuira à la pérennisation tout en rendant les systèmes plus vulnérables en cas de choc.
La santé mondiale est confrontée à un choix très difficile. Ses leaders peuvent continuer à saluer l’innovation tout en tolérant l’exclusion, en acceptant un monde où les percées scientifiques coexistent avec des souffrances qui pourraient être évitées. Ou ils peuvent redéfinir l’accès afin qu’il devienne une responsabilité partagée, y investir comme un bien public mondial et repenser les mécanismes multilatéraux qui permettront de jeter des ponts entre la recherche et la mise en œuvre de ses résultats.
Cette tribune a été publiée pour la première fois dans Think Global Health du Council on Foreign Relations.